Анкета
+------------+
(заполняется собственноручно)
¦ Место ¦¦ для ¦фотокарточк覦 4х6 ¦
1. Фамилия _________________________
Имя ______________________________
Отчество _________________________
----------------------------------------------------------------------
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,¦
то укажите их, а также когда, где и по ¦
какой причине изменяли ¦
-------------------------------------------+--------------------------
3. Год, число и место рождения (село, ¦
деревня, город, район, область, край, ¦
республика) ¦
-------------------------------------------+--------------------------
4. Гражданство (если изменяли, то укажите ¦
когда и по какой причине) ¦
-------------------------------------------+--------------------------
5. Образование, когда и какие учебные заве-¦
дения окончили, номера дипломов. Специ- ¦
альность по диплому. Квалификация по ¦
диплому ¦
-------------------------------------------+--------------------------
6. Ученая степень, ученое звание, когда ¦
присвоены, номера дипломов ¦
-------------------------------------------+--------------------------
7. Какими иностранными языками и языками ¦
народов Российской Федерации владеете и ¦
в какой степени (читаете и можете объяс-¦
няться, владеете свободно) ¦
-------------------------------------------+--------------------------
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники ¦
судимы, когда и за что ¦
-------------------------------------------+--------------------------
9. Были ли за границей, где, когда и с ¦
какой целью. ¦
----------------------------------------------------------------------
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и
т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения,
организации, предприятия так как они назывались в свое время, военную
службу записывать с указанием должности и номера воинской части
----------------------------------------------------------------------
Месяц и год ¦ Должность с указанием учреждения,¦Местонахождение
----------------¦организации, предприятия (незави- ¦ учреждения,
вступ- ¦ ухода ¦симо от собственности и ведомст- ¦организации, пред-
ления ¦ ¦венной принадлежности) ¦ приятия
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
-------+--------+----------------------------------+------------------
¦ ¦ ¦
----------------------------------------------------------------------
11. Ваши близкие родственники (жена, муж, отец, мать,братья,
сестры).
----------------------------------------------------------------------
Степень¦Фамилия, имя,¦Год и место¦Место работы,¦Адрес местожительства
родства¦ отчество <1>¦ рождения ¦ должность ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------------+-----------+-------------+----------------------
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------------------------------------
-----------------------
<1> - Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то
необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.
12. Имеются у Вас или жены(мужа) родственники, постоянно
проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год
рождения, степень родства, местожительства, с какого времени они
проживают за границей)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Домашний адрес и номер телефона _____________________________
______________________________________________________________________
15. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________
______________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
16. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в
выборных представительных органах, также другая информация, которую
оформляемый желает сообщить о себе)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"___"________________ 199__ г. Подпись _____________________
(дата заполнения)
Фотокарточка и данные о трудовой деятельности, учебе оформляемого
соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании, воинской службе.
М.П. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)